Stimolazione Magnetica Transcranica: facciamo chiarezza su alcuni aspetti molto importanti che riguardano la TMS quando impiegata nel trattamento delle dipendenze.

Cosa vuol dire TMS?

TMS è l’acronimo di Transcranial magnetic stimulation che in italiano si traduce in stimolazione magnetica transcranica.  È una tecnica indolore, non invasiva e non convulsivante, utilizzata per stimolare il tessuto nervoso. Non prevede l’uso di farmaci e seppur ancora in via sperimentale, viene impiegata anche nel trattamento delle dipendenze.

A cosa serve la TMS?

La TMS (Stimolazione Magnetica Transcranica) è una procedura con cui vengono stimolate le strutture cerebrali applicando impulsi magnetici attraverso lo scalpo.

Le ricerche hanno permesso di mettere a punto diversi aspetti tecnici, come individuare le frequenze inibitorie e quelle eccitatorie o pattern di erogazione della stimolazione continui o intermittenti in grado di dare differenti tipi di risposta neuronale.

La TMS come frontiera di ricerca è molto interessante e ancora nel 2020 Steele scriveva che “sarebbe necessario il lavoro congiunto su diversi fronti di ricerca per approfondire la messa a punto della TMS come intervento efficace per la dipendenza”.

Tuttavia, nonostante la natura ancora provvisoria e sperimentale delle ipotesi fatte sulla TMS, si è immediatamente cercato di trovare una sua applicazione pratica. 

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tms stimolazione magnetica transcranica

La TMS funziona?

La TMS, punta a modificare l’equilibrio elettrico di qualcuna delle aree cerebrali che sono in stato di attivazione quando il soggetto sente il desiderio di assumere droga.

Si considera che la TMS sia efficace quando il soggetto riferisce una riduzione del craving (non ci sono misure oggettive per verificarlo, solo il paziente può affermarlo e darne una misura, ovviamente indicativa; quindi bisogna sempre considerare l’effetto placebo e la suggestione ambientale)

È disponibile un certo numero di lavori di sperimentazione su soggetti con dipendenza, i cui risultati sono parziali, alternanti, non univoci e non del tutto risolutivi.

L’applicazione della TMS nelle dipendenze si basa su un presupposto che deriva da una particolare visione dei meccanismi dell’addiction: 

  1. si considera che il comportamento di assunzione della droga derivi dal “craving”;
  2. si ritiene che il craving origini da una stimolazione elettrica spontanea, successiva alla disregolazione dei centri nervosi indotta dalle droghe, e che corrisponda alla ipereccitazione di alcune aree cerebrali;
  3. di conseguenza si ipotizza che stabilizzando l’eccitabilità dei centri cerebrali specifici si “spenga” lo stimolo ad usare droga.

Purtroppo, ognuno di questi presupposti è vero e falso allo stesso tempo. In effetti, il craving e i fenomeni elettrici correlati sono dati che derivano dall’osservazione: tuttavia la loro interpretazione è ben lontana da essere chiara.

 

Il Craving si avverte in tutte le dipendenze? 

Il craving è un fenomeno riconosciuto per la dipendenza da oppiacei, da cocaina, da nicotina, da alcol; non è però un fenomeno che si manifesta chiaramente e regolarmente nel caso delle cosiddette “nuove droghe”, cioè psichedelici, stimolanti, sedativi. 

Non è quindi una porta d’accesso alla terapia di qualsiasi abuso di sostanze. 

Inoltre, l’associazione craving-consumo di droga non è così ferrea neppure per le dipendenze tradizionali: perfino nei confronti degli oppiacei e della cocaina vi può essere un uso senza craving, legato ad abitudini, riti e situazioni, a stati d’animo meglio riferibili a ansia, euforia, noia, rabbia, paura, senso di abbandono che a una “fame spasmodica”, a situazioni esistenziali di perdita di prospettiva, di speranza, di entusiasmo, a comportamenti reattivi e dimostrativi; così come vi può essere craving senza che ne segua necessariamente il consumo di droga (aspetto riconosciuto anche dal DSM-5). 

Caratteristiche del craving

Il craving ha due caratteristiche: 

  1. è uno stato psichico riconosciuto per convenzione, ma non così chiaramente identificato; è riferito dal paziente e non ha misurazioni oggettive. In quanto soggettivo, è un “epifenomeno”, cioè la punta dell’iceberg: che cosa ci stia sotto o che cosa ne costituisca l’insieme (effetto placebo? apprendimento? mix di stati emozionali? come si collega al desiderio, alla “voglia”, al piacere?) non è ben conosciuto;
  2. i circuiti neuronali che si attivano in occasione del craving sono ampiamente diffusi e interessano diverse aree cerebrali: non è quindi facilmente circoscrivibile il “punto” del cervello da cui si origina, il che rende conto delle diverse tecniche sperimentate nell’applicazione della TMS in cui vengono “mirate” aree cerebrali diverse, con tempi e intensità diverse.

Il collegamento tra craving e uso di sostanze c’è, ma non è affatto chiaro né univoco, così come il craving appare essere più una ipotesi, promettente e interessante, ma non ancora sufficiente definita: è probabile che le future conoscenze ne possano cambiare profondamente la visione che ne abbiamo ora.

Ridurre il craving vuol dire mettere la persona in condizioni migliori per gestire la dipendenza. Condizioni migliori però non significa la certezza di non usare più sostanze, soprattutto di non usarle “mai più”. E non usare sostanze non è sinonimo di “guarigione” dall’addiction, in quanto la condizione patologica può assumere altre forme espressive. 

Quindi la TMS non sempre funziona?

La situazione è un po’ più complessa e, purtroppo, un po’ meno rosea di quanto spesso viene promesso presentando la TMS come una soluzione per la dipendenza, (mentre si limita solo a ridurre il craving nei migliori dei casi) e, soprattutto, presentandola come una soluzione definitiva. Bisogna tenere presente che anche quando funziona, i suoi effetti sono spesso temporanei e le ricadute frequenti. In questo caso vengono proposti dei “richiami”, cioè applicazioni di TMS successive al trattamento intensivo, ma a riguardo mancano ancora metodiche, standard e protocolli (con che frequenza? per quanto tempo?). 

I dati di ricerca sulla efficacia della TMS non sono facili da reperire e da interpretare: gli studi sono effettuati su pochi casi e i risultati indicati come “riduzione” o “miglioramento”, termini piuttosto vaghi. Le revisioni imparziali riconoscono l’interesse teorico della TMS e la sua possibile influenza sui neurotrasmettitori cerebrali, ma concludono che sul piano pratico sono necessari studi che “facciano luce nel campo in sviluppo della stimolazione cerebrale nelle dipendenze” (Antonelli, 2021). 

Persino i siti di tipo pubblicitario non si spingono molto più in là. Se si va a cercare al di là delle dichiarazioni roboanti, si trovano ben pochi riferimenti alla effettiva efficacia del trattamento: il dato più ottimistico (www.disintossicazione.it) riporta che i 2/3 dei pazienti trattati con TMS continuativamente per 3 mesi, in quei tre mesi non hanno usato cocaina, con due punti interrogativi: nella pratica clinica i pazienti non vengono trattati per 3 mesi (il trattamento sarebbe troppo costoso, per cui ci si limita in genere a due settimane) e, ulteriore questione, che cosa è accaduto dopo quei 90 giorni? 

Visto che la dipendenza è una condizione patologica soggetta a ricadute, il dato più importante non è (solo) il risultato a breve termine, ma gli effetti a lungo termine. Con la cocaina, in particolare, è abbastanza facile, con un buon intervento terapeutico, ottenere remissioni per periodi di qualche settimana; ma è proprio dai tre mesi in poi e fino all’anno che si può valutare la solidità di un risultato terapeutico.

Insomma, possiamo con buoni motivi guardare con interesse alla TMS, avendo chiaro che si tratta di una sperimentazione ancora lontana da poter promettere risultati concreti e stabili sul piano clinico.

 

Chi può fare la stimolazione magnetica transcranica?

Solo pazienti già ben inseriti in un percorso terapeutico.

La TMS, se sul piano sperimentale può essere studiata isolatamente, sul piano clinico deve essere impiegata in una strategia di cura complessiva e assume maggiore significato nel contesto di un trattamento ambulatoriale già impostato, che garantisca la cura degli aspetti farmacologici, psicologici, relazionali e riabilitativi, oppure in una strategia di ricovero ospedaliero che offra simultaneamente anche il supporto psicologico e medico necessario e il collegamento con il “prima e il dopo” il ricovero. 

Per questo un approccio serio al problema clinico della dipendenza deve considerare la complessità di questa condizione: anche se si focalizzano meccanismi specifici, non si può pensare di ridurre il problema al solo meccanismo. Le dimensioni biologiche, psicologiche, relazionali, sociali, culturali che si intrecciano e si sommano nell’addiction richiedono un approccio terapeutico multidimensionale.

In questo approccio tutti gli strumenti sono o possono essere utili, a condizione di non essere isolati da un processo e da un sistema di cura. 

Per questi motivi è anche fondamentale che il team che cura la persona con dipendenza sia gestito non da tecnici super-specializzati in una tecnica, ma da clinici che conoscano profondamente le diverse dimensioni della persona e dei contesti, in grado di gestire tutte le sfaccettature dei problemi complessi chiamati in causa dall’addiction.

 

La TMS non guarisce dalla dipendenza.

La “guarigione” dalla dipendenza (ammesso che guarigione sia un termine applicabile: ma questa è un’ulteriore riflessione) richiede il passaggio dalla modulazione solitaria degli affetti primari a un ingaggio nella ricerca interpersonale e sociale della soddisfazione e del senso della vita (il nostro è un “cervello sociale”, evoluto e sviluppato per l’interazione con l’ambiente, che viene interferito dalle droghe).

Il percorso verso il superamento dell’addiction non è facile e implica cambiamenti profondi nella persona: le ricadute sono sempre possibili e vanno gestite con prudenza, affinché non provochino scoraggiamento, rinuncia e abbandono della cura. 

 

Attenti alle false aspettative!

Naturalmente, maggiori sono le aspettative e maggiore è la delusione e le ripercussioni negative della ricaduta. In proposito, la TMS presenta alcuni aspetti che vanno tenuti presenti: 

  • la sua presentazione come “soluzione definitiva”, come un tecnica “innovativa e risolutiva” induce l’attesa di un risultato miracoloso, che si può ottenere senza alcuno sforzo da parte della persona, (se non quello economico). 
  • L’elevato costo e l’ambiente tecnologico rinforzano l’aspettativa taumaturgica (miracolosa). 

In queste condizioni, le ricadute possono avere, per l’interessato e per il suo ambiente che lo ha sostenuto nella scelta, un effetto estremamente dannoso, spingendo al pessimismo, alla convinzione che nulla potrà aiutare, alla sfiducia verso qualsiasi trattamento.

La TMS è quindi una carta che, per il costo che la rende scarsamente ripetibile, per l’investimento e le aspettative che può creare, per la difficoltà che può fare una persona che ha bisogno di risolvere un problema di tenere presente che si tratta di una tecnica sperimentale con risultati parziali, va giocata solo in un contesto di cura complessivo, in cui figura come uno degli strumenti utilizzabili

In questa logica, l’indicazione alla TMS si definisce in una relazione paziente-terapeuta collaborativa, solida, progettuale e nella comprensione chiara dei possibili risultati. 

IEUD considera l’impiego della TMS come una possibilità che offre ai propri assistiti in quanto tecnica sperimentale con precise indicazioni e limitazioni, quando il paziente è consapevole del tipo di aiuto che potrà trarne e non subirà dannosi contraccolpi in caso di non successo ed è solidamente inserito in un programma organico di cura.